KYC Personne Physique
Statut du formulaire
(Nécessaire)
Premier rendez-vous
Actualisation/Révision
Données du client
(1) Nom/Prénom
(Nécessaire)
Prénom
Nom
(2) Adresse de résidence actuelle
(Nécessaire)
Adresse postale
Ville
ZIP / Code postal
Pays
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Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Belarus
Belgique
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Bermudes
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Bonaire, Saint-Eustache et Saba
Bosnie-Herzégovine
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Brunei Darussalam
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Corée (République populaire démocratique de)
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Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Guyane
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Géorgie du Sud et Îles Sandwich du Sud
Haïti
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Hong Kong
Hongrie
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Malawi
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Pays-Bas
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Sahara occidental
Saint Barthélemy
Saint Martin
Saint Pierre et Miquelon
Saint-Christophe-et-Nevis
Saint-Marin
Saint-Siège
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène, Ascension et Tristan da Cunha
Sainte-Lucie
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Slovénie
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Territoire britannique de l’océan Indien
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Île Christmas
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Îles Cayman
Îles Cocos
Îles Cook
Îles Falkland
Îles Féroé
Îles Heard et McDonald
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques et Caïques
Îles Vierges américaines
Îles Vierges britanniques
Îles de Svalbard et Jan Mayen
Îles mineures américaines
Îles Åland
(3) Pays de résidence fiscale
(Nécessaire)
(4) Dernier pays de résidence fiscale
(5) Nacionalité
(Nécessaire)
(6) Num. Passeport/Carte d'identité
(Nécessaire)
(7) Date de validité
(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
(8) Lieu de naissance:
(Nécessaire)
(9) Date de naissance:
(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
(10) Numéro/s de téléphone (ajouter le code du pays)
(Nécessaire)
(11) Adresse élèctrónique
(Nécessaire)
(12) Activité professionnelle
(13) État civil
(Nécessaire)
(14) Régime matrimonial, si nécessaire
(15) Béneficiaire effectif de cette opération / relation d'affaires
(Nécessaire)
La même personne que le client
Personne différente au client
Spécifiez (personne différente au client)
Motif de la requête
Motif de la requête
Prise de contact
Prise de contact
Site internet/Réseaux sociaux
Recommandation
Autres
Recommandation de:
(Nécessaire)
Autres, especifiez:
(Nécessaire)
Activité professionnelle
Activité professionnelle
Travaille pour quelqu'un d'autre
Sans emploi
Sans emploi et reçoit des revenus publics / privés
Chef d'entreprise
Travailleur autonome
Profession libérale
Retraité recevant une pension publique/privée
Profession ou activité professionnelle du client
Poste occupé
Nom de l'entreprise
Pays / zones géographiques de l'activité professionnelle
Inclure la liste des pays / zones de l'activité professionnelle
1
2
3
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Autres informations pertinentes
L'origine des fonds provienent de l'activité professionnelle ?
(Nécessaire)
Oui
Autres
Indiquez l'origine des fonds:
(Nécessaire)
Utilisez-vous de l'argent en espèce régulièrement dans votre activité professionnelle?
(Nécessaire)
Oui
Non
Développez-vous l'activité professionnelle dans l’un des secteurs indiqués ci-dessous?
(Nécessaire)
Secteur informatique / commerce électronique
Casinos / paris / loteries / jeux d'argent
Bijoux / pierres et / ou métaux précieux
Commerce international (Import/Export)
Objets d'art / Antiquité / Artisanat
Envoie d'argent/de fond/échange de devise
Utilisation de monnaies virtuelles
Travaux civils ou publics
Industrie militaire / armemen
Quincaillerie/Casse/Déstruction
Industrie minière
Construction/promotion immobilière
Ne correspond pas à ces secteurs
Information relative au beneficiaire effectif ou titulaire réel
Information relative au beneficiaire effectif ou titulaire réel
Êtes-vous une personne politiquement exposée (PEP) ?
Personne politiquement exposée
(Nécessaire)
Oui
Non
Indiquez les liens:
(Nécessaire)
Date et signature du client/représentant
Je déclare que ce formulaire a été rempli par moi-même ou en ma présence et que les informations qu'il contient sont exactes et vraies. J'accepte par conséquent que toute omission ou fausseté de ma part sur les informations contenues dans ce formulaire entraînera l'annulation de cette demande ou du contrat d’intermédiation. Je m'engage à tenir à jour les informations et à informer AUGÉ HOLDING GRUP des changements qui pourraient survenir à l'avenir avec ces informations. J'autorise à vérifier toutes les informations contenues dans ce formulaire, à discrétion de la société. Je déclare que les revenus et les actifs ont été acquis de moyens licites et légitimes, et que je n’ai jamais été impliqué dans un délit de blanchiment d’argent ou d’autres activités considérées ou qui pourraient être considérées comme des infractions face à la réglementation nationale et internationale concernant le blanchiment d’argent ou les activités criminelles de toute nature. Je confirme avoir été averti de la loi 17/2014, article 3, numéro 6, de l’organisme normatif mentionné et du concept des personnes politiquement exposées.
Date
(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
Signature
(Nécessaire)
Δ
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